Основные стратегические направления и тактические подходы в снижении заболеваемости весенне-летним клещевым энцефалитом и лайм-боррелиозом в природных очагах Южного Урала и Зауралья

Галюков И.А., Блохин А.Б.

УДК 616. 831-002-022:578
ФГОУ ВПО «Уральский государственный университет физической культуры», г. Челябинск,
НПЦ «УРАЛСОЦЭКОНОМПРОБЛЕМ», г. Екатеринбург

Резюме

Одними из важнейших медико-социальных и эпидемиологических проблем являются весенне-летний клещевой энцефалит и Лайм-боррелиоз. Их широкое распространение на территории России требует нового осмысления стратегии и тактики в вопросах организации профилактики и медицинской помощи.

Ключевые слова:

весенне-летний клещевой энцефалит, Лайм-боррелиоз, стратегия, тактика.

В настоящее время как в отдельных регионах, так и в целом по России продолжает сохраняться напряженность природно-очаговых трансмиссивных иксодовых клещевых инфекций: весенне-летнего клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза. К числу критериев, которые характеризуют неблагополучие сложившейся ситуации по этим видам инфекций, относятся широкая их распространенность, высокая сезонная заболеваемость, затратное лечение, нетрудоспособность, инвалидность и смертность, именно эти факторы и определяют актуальность проблемы.

Целью исследования явилось изучение основных факторов, определяющих стратегию и тактику профилактики и организации медицинской помощи при заболеваемости весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом в природных очагах Южного Урала и Зауралья.

Материалом исследования послужило 4612 случаев заболеваний весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом на территории природных очагов Южного Урала и Зауралья, а также система организации медицинской помощи данной группе пациентов за период 2000–2008 гг.

Методы исследования

Медико-географический, эпидемиологический, социально-гигиенический, математико-статистический.

За период 1991 — 2008 гг. на территории природных очагов Южного Урала и Зауралья усредненные годовые показатели укусов клещами населения составили — 540,8 случаев на 100 тыс. населения; заболеваемость весенне-летним клещевым энцефалитом — 8,8 на 100 тыс. населения, Лайм-боррелиозом — 7,7 на 100 тыс. населения, обоими видами инфекций — 16,6 случаев на 100 тыс. населения [10].

Эпидемиологическая ситуация по весенне-летнему клещевому энцефалиту и Лайм-боррелиозу в природных очагах Южного Урала и Зауралья характеризуется как напряженная и имеет некоторые медико-географические особенности: евроазиатское месторасположение, северная граница изучаемого очага является продолжением очагов Среднего Урала и Западной Сибири. Территория очага характеризуется: единством паразитарных систем в экологическом отношении по видовому составу переносчиков и хозяев, обширностью ареалов иксодовых клещей — переносчиков этих заболеваний, а также наличием некоторых общих клинических черт в начале острого периода заболеваний.

Особенностью последнего десятилетия явилось открытие на сопредельных территориях изучаемого очага новых возбудителей заболеваний, которые передаются иксодовыми клещами — гранулоцитарный анаплазмоз и моноцитарный эрлихиоз. Вместе с тем, для Южного Урала и Зауралья с уверенностью можно говорить только о возбудителе — Rickettsia canadensis, который передается клещом Ixodes persulcatus. Зараженность данного вида клещей на некоторых территориях очага по данным лаборатории «Риккетсиозов» Средиземноморского университета составляет до 20,5% случаев.

Исследование заболеваемости, организационной структуры, системы профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, диспансеризации изучалось согласно территориальному принципу физико-географического районирования по классификации Горчаковского П.Л., (1958); Колесникова Б.П., (1969).

Число случаев заболеваний весенне-летним клещевым энцефалитом распределялось по зонам районирования следующим образом: в горнолесной (горнозаводской) зоне — 52,3%, в промышленно-индустриальной — 24,6%, в лесостепной — 17,3%, самая низкая —- в степной зоне — 5,8%.

Частота заболеваний Лайм-боррелиозом составила в индустриально-промышленной зоне — 59,1%, горнолесной — 27,3%, лесостепной — 9,5%, степной — 4,1%. В зависимости от места проживания пациентов и частоты возникновения заболеваний клещевым весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом мы отметили наличие прямой сильной корреляционной связи r=0.87+0.13 и r = 0.93+0.13 соответственно.

При оценке эпидемиологического очага необходимо учитывать взаимосвязь природных и социальных факторов, в отношении весенне-летнего клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза к ним относятся: наличие оздоровительных учреждений, зон рекреативного отдыха, садово-огороднических участков, характера бытовой и производственной деятельности людей, проживающих на данной территории. Две последних характеристики с учетом энтомологических, иммунологических, этиологических показателей являются основными при изучении антропургических очагов.

При изучении состояния антропургических очагов на территории Южного Урала и Зауралья, нами выявлено, что наиболее типичным очагом является расположенный в северо-западной части Курганской области Шадринский очаг.

В период нестабильности социально-экономических преобразований в России, повлекших за собой изменения активности населения в бытовой сфере и садово-огороднической деятельности, на эндемичной территории наблюдается возникновение новых и активизация старых антропургических очагов.

Типичным для антропургический очагов Южного Урала и Зауралья является то, что в 43,9% случаев укусам клещей подвергаются лица в лесных массивах около городов, пригородной зоне (садовые огороднические участки) — 40,0%, в черте города — 16,1% (гг. Златоуст, Миасс, Чебаркуль, Сатка, Шадринск, Далматово, Катайск).

Следует отметить, что численность клещей в среднем за 10 лет в очагах увеличилась на 27,5+12,3%; а зараженность весенне-летним клещевым энцефалитом в 1,7; Лайм-боррелиозом — 2,3 раза [4].

При изучении социально-экономических процессов. происходящих в антропургических очагах, а также в эндемичных территориях, нами было отмечено недостаточное количество статистической информации, которая используются в официальной отчетности для характеристики протекающих процессов в очаге. Прежде всего, это относится к факторам медико-социального характера, условиям труда, быта, уровню и образу жизни, факторам риска, способствующим развитию заболеваний. При этом мы считаем, что именно на полноте этих сведений возможна разработка более гибкой стратегии профилактики и медицинской помощи как в регионе, так и на конкретных его территориях, а анализ мониторинга этих показателей позволит осуществить более динамичный тактический подход в планировании мероприятий.

Нами проанализирована характеристика по социальной принадлежности пациентов, переболевших весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом. Частота встречаемости этих заболеваний была следующая: рабочие — 24,8%, служащие — 15,4%, пенсионеры — 14,2%, неработающие — 10,2%, инженерно-технические работники 12,9%, прочие — 8,3%; дети, подростки и учащиеся высших учебных заведений — 14,2%.

Оценка материальной обеспеченности пациентов по уровню среднемесячного дохода в 2008 году показала: менее 7 000 рублей имели — 11,4%, 8 000 рублей — 2,2%, 9 000 рублей — 30,8%, 10 000 рублей — 20,5%, 11 000 рублей — 18,0%, более 12 000 рублей — 17,1% обследованных. Средняя месячная заработная плата в изучаемом регионе на период исследования составила — 14 410 рубля, средний месячный доход — 12 050 рублей.

В качестве источников дополнительного дохода 41,4% пациентов указывали на доходы с садового (дачного, огородного) участка, половина из них (в основном горнолесной и лесостепной район) отмечали, что ведение домашнего хозяйства является существенным дополнением доходов семьи. На отсутствие дополнительного источника дохода сообщали 58,6% пациентов, но 29,1% из этого числа работали в двух и более местах. В 14,3% случаев из общего числа пациентов доход семьи состоял из пенсионного пособия по возрасту или пособия по инвалидности; в 1,1% имели стипендию или пособие по безработице.

Следует отметить, что в целом уровень материальной обеспеченности пациентов с весенне-летним клещевым энцефалитом и Лаймборрелиозом является более низким по сравнению со среднестатистическими данными в целом по территории. Улучшение своего материального положения в 55,7% случаев переболевшие весеннелетним и клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом пытались решить путем активизации хозяйственно-бытовой деятельности на садово-дачных участках. Одна седьмая часть опрошенных пациентов имела более одного участка, 9,7% на садовых участках держали животных. В настоящее время это является одним из факторов активизации антропургических очагов вблизи населенных пунктов и характерным признаком антропургических очагов на Южном Урале и в Зауралье.

Основное число заболевших имели контакт с очагами инфекции (посещение лесных массивов и т.д.) по хозяйственно-бытовым мотивам или отдых на природе — 96,2%, по производственным — 3,8%.

Среди хозяйственно-бытовых причин: сады и огороды (место, где произошел укус клеща) — 24,2%, сбор ягод и грибов — 20,6%, сенокос, заготовка дров — 15,1%, отдых в лесу, рыбалка — 26,2%; заражение на территории населенного пункта или места проживания — 10,6%, от заноса клещей заболели 3,3% пациентов, все это свидетельствовало о бытовой направленности контакта с возможным источником инфицирования и о приближении инфекции к месту проживания людей.

Основываясь на дополнительно полученных данных (образа жизни, состояния здоровья, совокупного дохода семьи и т.д.), мы пришли к выводу, что иксодовые клещевые инфекции имеют некоторые признаки социально обусловленных заболеваний. По нашим данным, более уязвимыми к заболеваниям являются малообеспеченные слои населения, несмотря на программы социальной защиты населения лица этих групп будут находиться в зоне повышенного риска.

Одним из основных стратегических направлений по снижению заболеваемости весенне-летним клещевым энцефалитом является вакцинация, ревакцинация населения и серопрофилактика. Нет сомнений в высокой эффективности вакцинопрофилактики. Как показывает опыт профилактики весенне-летнего клещевого энцефалита в ряде стран Европы (Австрия, Германия, Швейцария), где зараженность клещей и их плотность на территории значительно превышает аналогичные показатели на Южном Урале и Зауралье, заболеваемость в большинстве случаев носит эпизодический характер. Этот результат достигнут за счет 90% вакцинации населения, только в этом случае происходит снижение заболеваемости в несколько раз, то есть появляется возможность полностью контролировать ситуации по данному виду инфекции.

Проведенные расчеты «индекса показанной вакцинации населения» как на территории Курганской, так и Челябинской области показали на необходимость повышения уровня вакцинации населения в 2–3 раза.

По данным Г.Г. Онищенко ни в одном субъекте Российской Федерации эндемичном по КВЭ не достигнут рекомендуемый СП 3.1.3.23-52-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита» охват населения профилактическими прививками [6].

При оценке качества проводимой вакцинации и ревакцинации методами серологического анализа, данных соблюдения сроков выполнения ревакцинации было установлено, что проведение прививочных мероприятий и ревакцинации при весенне-летнем клещевом энцефалите в целом носит формальный характер — «отчетности по выполненному факту». При проведении этих мероприятий не существует индивидуального подхода к пациентам: учет естественного «эпидемиологического иммунитета», оценка напряженности постпрививочного иммунитета [8, 9, 10,].

Экстренная профилактика по поводу укуса клеща на всей территории региона осуществляется методом иммуноглобулинопрофилактики. Но при этом следует отметить, что после укуса клещей за медицинской помощью обращается только 59,1+2,3% укушенных лиц, из них только 41,7% (включая детей и подростков) проходят иммуноглобулинопрофилактику, 17,4% пациентов имеют в анамнезе вакцинацию (как правило, половина из них не полный курс или сроки ревакцинации превышают более 5 лет). В 32,1% случаев у пациентов из числа получивших иммуноглобулин с профилактической целью развивалось заболевание.

По данным Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г. Онищенко в 2009 году только 7,7% обратившихся в лечебно профилактические учреждения страны имели прививки против весенне-летнего клещевого энцефалита, серопрофилактику получили 37% (из них 59% дети).

В вопросах профилактики Лайм-боррелиоза открытым остается вопрос о создании эффективной вакцины. Наиболее перспективным

направлением является совершенствование профилактики антибактериальными препаратами.

На основании анализа эффективности применяемых методов профилактики и особенностей патогенетических механизмов на этапах раннего инфицирования нами было разработана, применена и вы полнена оценка эффективности двух профилактических методов и получены патенты на изобретение Российской Федерации: способ профилактики Лайм-боррелиоза, патент на изобретение №2194495, способ профилактики весеннее-летнего клещевого энцефалита, патент на изобретение №2261105. Принцип методов заключался в локальном блокировании возбудителей заболеваний.

Сравнительный анализ существующих и предложенных методов профилактики при весенне-летнем клещевом энцефалите составил: вакцинопрофилактика — 1,1случая на 100 укушенных клещом, иммунопрофилактика — 28,2, метод применения препарата реальдирон — 0,1. Лайм-боррелиоз — антибактериальная профилактика — 17,8, локальное введение антибиотика — 0,01 случаев на 100 случаев укушенных клещом. Основное преимущество предлагаемых методов профилактики заключается в возможности применения их в любом сочетании как между собой, так и с официально регламентируемыми методами.

Улучшение серодиагностики, прежде всего качественных характеристик тестовых систем и повышения их чувствительности, особенно на ранних этапах инфицирования, основное приоритетное направление в диагностики как весенне-летнего клещевого энцефалита, так и Лайм-боррелиоза. Однако, как показывает практический опыт, решение этой проблемы не очень отразится на качестве лечебного процесса. Причина этому следующая: часто весенне-летний клещевой энцефалит развивается не только остро, но и молниеносно. Лихорадка, менингеальные и очаговые синдромы, нарушения витальных функций достигают своего критического значения в течение часа, лабораторные анализы, как правило, в этих случаях не только отстают, но и не соответствуют тяжести состояния пациента.

При Лайм-боррелиозе у одной трети пациентов наблюдается отсроченный серологический ответ или его отсутствие при явной развернутой клинической картине заболевания, а также отсутствие заболевания при высокой зараженности клещей боррелиями, определяемые методом микроскопии. Выявляемое несоответствие лабораторных показателей и их временных проявлений также затрудняет своевременную постановку диагноза [10, 11].

Вместе с тем существующие клинические и биохимические методы диагностики в полной мере удовлетворяют потребности врачей в практической деятельности. Применяемые иммунологические методы исследования на всех этапах заболеваний весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом достаточно информативны.

Основным условием их применения должно быть уменьшение сроков выполнения анализов «больной-результат» за счет сокращения времени, не связанного с выполнением анализов. Более широкое применение особенно на территориях с высокой заболеваемостью весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом, для выявления скрытых прогредиентных и хронических форм заболевания. Исходя из этого, мы рекомендуем включать серологические методы исследования в перечень мероприятий при прохождении диспансеризации.

При анализе взаимодействия и организации системы оказания медицинской помощи, профилактики, реабилитации, эпидемиологического контроля, в природных очагах Южного Урала и Зауралья нами было установлено, что она представляет собой модульную систему, где каждое учреждение выполняет свою функциональную задачу. Вместе с тем следует отметить, что существует и другая система организации медицинской помощи пациентам с весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом, работа которой основана на централизации и межведомственном взаимодействии. В основу функционирования этой системы положена высококвалифицированная профилактическая, лечебная, диагностическая, консультативная, методическая и научная деятельность.

Заключение

В результате изучения работы лечебно-профилактических учреждений в природном очаге Южного Урала и Зауралья, на основании статистического материала, основных показателей профилактики, диагностики, лечения, реабилитации на протяжении последних 10 лет нами было отмечено, что клещевые иксодовые инфекции в эпидемиологическом и клиническом отношении претерпели ряд изменений. Организация оказания медицинской помощи, а также деятельности всех заинтересованных структур и подразделений, направленных на снижение заболеваемости весенне-летним клещевым энцефалитом и Лайм-боррелиозом, осталась без коррекции учета этих происшедших изменений.

Выводы

Основным стратегическим направлением для повышения результативности деятельности по профилактике, лечению, диагностике весенне-летнего клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза может быть реструктуризация в субъектах Федерации организационной системы с централизованным принципом управления и интеграцией взаимодействия с территориальными органами управления здравоохранением.

В практической деятельности необходима реализация тактических подходов, обеспечивающих планирование профилактических мероприятий с учетом социальных факторов и расширение контингентов населения по вакцинации против весенне-летнего клещевого энцефалита.

Создавшаяся эпидемиологическая ситуация требует повышения количественных критериев вакцинации и ревакцинации в соответствии с расчетными данными для каждой конкретной территории и качественной оценки проводимых мероприятий с применением методов иммунологической оценки.

Основное направление в серологической диагностике должно быть направлено на помощь в лечебном процессе, особенно в остром периоде заболевания, поиске качественных маркеров патологии, которые бы свидетельствовали о переходе заболеваний в хроническую форму, совершенствование системы идентификации серонегативных форм заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Злобин В.И. Современные аспекты эпидемиологии клещевого

энцефалита // Эпидемиологическая обстановка и стратегия борь-

бы с клещевым энцефалитом на современном этапе: Матер. пленума

«Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН. М., 2003. С. 7 — 9.

2. Иерусалимский А.П. Клещевой энцефалит. Новосибирск, 2001.

360 с.

3. Лобзин Ю.В., Рахманова А.Г., Антонов В.С. и др. Эпидемиология,

этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодо-

вых клещевых боррелиозов: Рекомендации для врачей. СПб., 2000.

28 с.

клещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных

очагах клещевого энцефалита. МУ № 28-6/33 от 02.10.1987 г.

5. Онищенко Г.Г. Заболеваемость клещевым энцефалитом в Россий-

ской Федерации // Эпидемиолог. обстановка и стратегия борьбы с

клещевым энцефалитом на соврем. этапе: Матер. пленума «Клеще-

вой и другие вирусные энцефалиты» РАМН. М., 2003. С. 5 — 6.

6. Онищенко Г.Г. Об итогах надзора за клещевым вирусным энце-

фалитом в эпидсезон 2009 года. / Онищенко Г.Г. письмо №01/15412-

9-32 от16.10.2009.

7. Офицеров В.И. Лайм-боррелиоз и его диагностика // Новости

«Вектор-Бест». 2003. № 2 (28). С. 4 — 7.

ча Российской Федерации «Об усилении надзора за клещевым ви-

русным энцефалитом и мерах по его профилактике» от 22.12.2005 г.

№ 34.

Российской Федерации от 28.05.07 №28 «О дополнительных мерах

по профилактике клещевого вирусного энцефалита».

вершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энце-

фалита.

1. Черницына Л.О., Епихина Т.И., Липатникова С.В. и др. Исполь-

зование в клинической практике выявления РНК вируса клещево-

го энцефалита методом ПЦР для диагностики острых и хронических

форм клещевого энцефалита // Актуал. проблемы природ.—очаг.

инфекций. Ижевск, 1998. С. 224 — 227.

Авторскаясправка:

ГалюковИгорьАнатольевич

ФГОУ ВПО Уральский государственный университет физической культуры.

Россия, 454901, г. Челябинск а/я 12959

е-mail: galjukov@mail.ru

Блохин Александр Борисович

Министерство здравоохранения Свердловской области,

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионально-

го образования НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем»

Россия, 620075 г. Екатеринбург, ул.К.Либкнехта, 8б.